Руководство по реанимации

[duska]

Руководство по реанимации изданное Европейским Реанимационным советом в 2005 г.
Введение.
Внезапная остановка сердца (ВОС) является основной причиной смерти в Европе, от этого ежегодно умирают 700 тыс. человек.2 На данный момент согласно первичному анализу сердечного ритма у 40% пострадавших при внезапной остановки сердца регистрировалась фибрилляция желудочков (ФЖ).3-6 Вероятно, что у гораздо большего числа пострадавших в момент остановки была ФЖ или желудочковая тахикардия с высокой частотой, но, ко времени записи первой ЭКГ, уже регистрировалась асистолия.7,8 Фибрилляция желудочков характеризуется хаотичной высокочастотной деполяризацией и реполяризацией. Нарушается координированность сердечных сокращений и кровообращение становится не эффективным.9 Многие пострадавшие от внезапной остановки сердца могли бы выжить, если бы им оказали помощь немедленно, пока присутствует фибрилляция желудочков. Позже, когда ритм ухудшается до асистолии успешная реанимация уже маловероятна.10 Самой эффективной помощью при остановке сердца, сопровождающейся фибрилляцией желудочков, является немедленное проведение СЛР (компрессия грудной клетки и ИВЛ), плюс электрическая дефибрилляция. Доминирующей причиной остановки сердца при травмах, передозировках наркотиков, утопления и у многих детей является асфиксия, в таких случаях более важным для реанимации этих пострадавших будет искусственная вентиляция легких.
Нижеприведенная концепция Цепи Выживания регламентирует те шаги, которые необходимо сделать для успешной реанимации (Рисунок 1.1). Большинство этих звеньев применимы как при фибрилляции желудочков и так и при асфиксии.
Раннее осознание опасности и вызов помощи: активация скорой помощи или службы спасения. 12,13 Ранняя эффективная реакция может предотвратить остановку сердца.
Раннее начало СЛР очевидцами: незамедлительная СЛР может удвоить или даже утроить показатели выживаемости при остановке сердца во время фибрилляции желудочков.
Ранняя дефибрилляция: СЛР плюс дефибрилляция в течение 3-5 минут после остановки могут повысить шансы на выживание до 49-75%. Каждая минута промедления снижает вероятность выживания на 10-15%.
Ранняя расширенная СЛР и постреанимационные мероприятия: квалифицированное медикаментозное лечение в пост-реанимационной фазе улучшают выживаемость.
В большинстве сообществ время с момента поступления звонка в службу спасения до появления бригады (период ответа) составляет 8 минут или более. За это время выживаемость пациента зависит от того, насколько рано окружающие начнут реализацию трех первых звеньев Цепи Выживания.
При остановке сердца необходимо срочное проведение реанимационных мероприятий. Это обеспечивает минимально приемлимую критически необходимый приток крови к сердцу и мозгу. Это так же повышает вероятность прекращения ФЖ после проведения дефибрилляции, возобновление правильного сердечного ритма и эффективной системной перфузии. Компрессия грудной клетки особенно важна, если дефибрилляцию нельзя провести ранее чем через 4-5 минут с момента наступления остановки сердечной деятельности. Дефибрилляция, во время ФЖ, обрывает нескоординированный процесс деполяризации-реполяризации. Если сердце все еще жизнеспособно, то его водитель ритма возобновляет свою функцию, навязывает ритм и востанавливается кровообращение. В течение первых нескольких минут после успешной дефибрилляции, ритм может быть замедленным и неэффективным; поэтому может сохраняться необходимость компрессии грудной клетки до восстановления адекватной сердечной деятельности.
Непрофессиональных спасателей можно научить использованию автоматического внешнего дефибриллятора (AED) для слежения за сердечным ритмом пациента и применения разряда при фибрилляции желудочков. Автоматический дефибриллятор, голосовыми инструкциями направляет работу спасателей. Он анализирует сердечный ритм и сообщает спасателям о необходимости выполнения разряда. Автоматический дефибриллятор работает чрезвычайно аккуратно и выполняет разряд только при наличии ФЖ (или ее предшествующего состояния, частой желудочковой тахикардии). Функции и работа автоматического наружного дефибриллятора описаны в разделе 3.
Некоторые исследования показали, что выживаемость при немедленной СЛР выше, а также продемонстрировали негативные последствия задержки дефибрилляции. Каждая минута отсрочки СЛР уменьшает шансы выжить после фибрилляции желудочков на 7-10%.10 Если очевидцы начинают проводить CЛР, на графике спад кривой выживаемости становится более пологим до 3-4% в мин.10,14,17 В целом реанимация очевидцами удваивает и утраивает выживаемость после внезапной остановки сердца.
Adult BLS sequence

1 Убедитесь, что вы, пострадавший и другие окружающие в безопасности.
2 Оцените, уровень сознания пострадавшего (рисунок 2.2).
Аккуратно встряхните его за плечи и громко спросите: «С вами все в порядке?»

3a Если он реагирует, то
Оставьте его в прежнем положении, убедившись, что ему не угрожает опасность
Попробуйте выяснить, что с ним случилось и вызовите помощь, если это необходимо
Периодически повторно оценивайте его состояние
3b Если он не реагирует, то
Позовите на помощь (Рис. 2.3)
Переверните пострадавшего на спину, затем откройте дыхательные пути запрокинув голову и подняв подбородок. (Рис. 2.4)
положив ладонь на лоб, осторожно отклоните голову пациента назад, оставляя свободными свои большой и указательный пальцы, для закрытия носа, если потребуется делать искусственное дыхание (Рис. 2.5)
зацепив пальцами за ямку под подбородком выведите подбородок пострадавшего вверх, чтобы открыть дыхательные пути.




4 Сохраняя дыхательные пути открытыми смотрите, слушайте, ощущайте есть ли нормальное дыхание (Рис. 2.6).

Присмотритесь движется ли грудная клетки.
Прислушайтесь дышит ли пострадавший.
Попытайтесь ощутить его дыхание своей щекой.

В течение первых нескольких минут после остановки сердца у пострадавшего может сохраняться слабое дыхание или редкие шумные вдохи. Не путайте это с нормальным дыханием. Смотрите, слушайте, ощущайте в течение 10 секунд, не более, для того, чтобы определить, нормально ли дышит пострадавший. Если у вас есть какие-либо сомнения в том, что дыхание нормально, считайте что его нет и действуйте сообразно этому.

5a Eсли пострадавший дышит нормально

Поверните его в устойчивое боковое положение (см. ниже)(Рис. 2.7)
Попросите кого-нибудь или сами сходите за помощью/ вызовите «скорую»
Продолжайте проверять наличие дыхания

5b Если дыхание не адекватное

Попросите кого-нибудь сходить за помощью, или, если вы один, оставьте пострадавшего и вызовите «скорую», затем вернитесь и начинаете компрессию грудной клетки, как указано далее:
встаньте на колени с боку от пострадавшего
основание ладони поместите на середину грудной клетки пострадавшего (Рис. 2.8)
основание второй ладони, поместите поверх первой (Рис. 2.9)
сцепите пальцы рук в замок и убедитесь, что давление не будет приходиться на ребра пострадавшего (Рис. 2.10) Не давите на верхний отдел брюшной полости или на окончание грудинны
встаньте вертикально над грудной клеткой пострадавшего и давите на грудную клетку прямыми руками, глубина компрессий 4-5 см (Рис. 2.11)
после каждой компрессии не отрывайте руки от грудной клетки, периодичность компрессий 100 в минуту (чуть меньше 2-х в 1 секунду)
компрессии и интервалы между ними должны занимать примерно одинаковое количество времени




6a Сочетайте компрессию грудной клетки и искусственное дыхание.

После 30 компрессий снова откройте дыхательные пути пострадавшего, запрокинув ему голову и приподняв подбородок (Рис. 2.12).
Положив ладонь на лоб, большим и указательным пальцем сдавите мягкие ткани носа.
Откройте рот пациента, оставляя его подбородок приподнятым.
Сделайте нормальный вдох и плотно обхватите губами рот пациента, обеспечив герметичность.
Делайте равномерный выдох в его рот в течение одной секунды, как при обычном дыхании, следя за движением его грудной клетки. (Рис. 2.13), это и будет (достаточное) искусственное дыхание.
Оставляя в прежнем положении голову пациента и несколько выпрямившись, проследите за движением грудной клетки пациента при выдохе (Рис. 2.14).
Сделайте второй нормальный вдох и выдох в рот пациента (всего должно быть 2 вдувания). Затем сразу же поместите руки на грудину пострадавшего, способом, описанным выше и сделайте еще 30 компрессий грудной клетки.
Продолжайте делать компрессию грудной клетки и искуственную вентиляцию в соотношении 30:2.
Остановку для оценки состояния пациента можно сделать только когда он начнет дышать нормально; до этого момента не прерывайте реанимацию.
Если при Вашем первом вдувании грудная клетка пострадавшего не поднимается, как при обычном вдохе, тогда, прежде чем делать следующую попытку:

осмотрите ротовую полость пациента и удалите все, что может препятствовать движению воздуха
проверьте правильность запрокидывания головы и поднятия подбородка у пострадавшего
не делайте больше двух выдохов в дыхательные пути пациента за один цикл и сразу возобновляйте компрессию.

Если вы проводите реанимацию не один, меняйтесь каждую одну-две минуты, во избежание переутомления. Постарайтесь сократить время «пересменки» спасателей до минимума.



6b Реанимация без искусственной вентиляции, только компрессия грудной клетки, проводится в том случае:

когда вы не можете или не хотите применить искусственное дыхание.
Если применяется только компрессия, она должна быть постоянной, с частотой 100 в 1 мин.
Остановку для оценки состояния пациента можно сделать только когда он начнет дышать нормально; до этого момента не прерывайте реанимацию.
7 Продолжайте реанимацию
пока не прибудут квалифицированные спасатели
пока пострадавший не начнет нормально дышать
до изнеможения
Риск для спасателя
Прежде всего, во время реанимационных предприятий необходимо обеспечить безопасность спасателя и пострадавшего. Зафиксировано несколько случаев, когда во время СЛР спасатели заражались туберкулезом и атипичной пневмонией (SARS). Тем не менее, случаи инфицирования ВИЧ во время СЛР еще ни разу не были зафиксированы. Нет научных работ направленных на изучение у людей эффективности устройств ограничивающих непосредственный контакт с пациентом во время СЛР; тем не менее лабораторные исследования показали что определенные фильтры или устройства с нереверсивным клапаном, предотвращают передачу бактерий от пациента спасателю во время дыхания рот-в-рот. Спасатели должны соблюдать определенные меры предосторожности, особенно, если известно, что у пациента серьезная инфекция, например TB или атипичная пневмония (SARS). Особенно серьезные меры надо принимать в случае если зафиксированы вспышки инфекционных заболеваний, таких, как (SARS).

Открытие дыхательных путей

Непрофессиональным спасателям не стоит выполнять выдвижение нижней челюсти пациента, поскольку это достаточно сложная процедура, ей тяжело обучить и она сама по себе может вызвать смещение позвонков. Таким образом, непрофессиональный спасатель должен запрокинуть голову и приподнять подбородок для освобождения дыхательных путей, даже если у пациента предполагается спинальная травма.

Диагностика остановки сердечной деятельности и дыхания
Оценка пульсации на сонной артерии не является точным методом диагностики нарушения кровообращения.Тем не менее, нет доказательств, что оценка дыхательных движений или кашель («признаки кровообращения») лучше для диагностики. Даже профессиональным спасателям трудно оценить наличие или отсутствие дыхания у пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Это может происходить из-за того, что дыхательные пути закрыты или из-за того, что пострадавший делает редкие агонирующее дыхание. Когда диспетчер «скорой» спрашивает звонящего о наличии дыхания у пострадавшего, то очевидцы часто путают агонирующее дыхание с нормальным дыханием. В результате подобной дезинформации присутствующие не проводят реанимацию пострадавшему с остановкой сердца. Агонирующее дыхание отмечаются у 40% пациентов с внезапной остановкой сердца. Очевидцы описывают агональное дыхание как еле заметное, затрудненное, тяжелое, шумное или судорожное дыхание.
Таким образом, непрофессионалов надо научить проведению CЛР если пациент без сознания (не реагирует на внешние раздражители) и неадекватно дышит. Во время обучения надо разъяснить, что агональное дыхание часто возникает в первые несколько минут после внезапной остановке сердца. При таком дыхании необходимо немедленное начало реанимации и его не следует путать с нормальным дыханием.

Начало искусственной вентиляции легких (ИВЛ)


В течение первых нескольких минут после неасфиксической остановки сердца содержание кислорода крови остается высоким, и оксигенация миокарда и мозга страдает скорее за счет снижения сердечного выброса, чем из-за недостатка легочной оксигенации. Именно поэтому ИВЛ имеет меньшее значение, чем компрессия грудной клетки.
Достаточно хорошо известно, что приобретение навыков и их сохранение облегчается при их максимальном упрощении.Также известно, что иногда в силу некоторых причин, в том числе из-за страха инфицирования или неприятия самой процедуры, спасатель избегают проведения дыхания рот-в-рот. В силу этого, а также ввиду приоритета компрессии во время реанимации, рекомендуется начинать реанимацию взрослых пациентов с проведения компрессии а не с проведения дыхания рот-в-рот.[color=purple]

[color=red]Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Целью ИВЛ во время СЛР является поддержание адекватной оксигенации. Но оптимальный объем, частота дыхания и необходимая концентрация кислорода для решения этой задачи, однако, не полностью известны. Данные рекомендации основаны на следующих доказательствах:
Во время СЛР приток крови к легким значительно снижен, поэтому адекватное вентиляционно-перфузионное соотношение можно поддерживать более низким дыхательным объемом и меньшей частотой дыхания.
Гипервентиляция (cлишком частое дыхание с большим объемом) не только не нужна, но и опасна, так как повышает внутригрудное давление, тем самым сокращая венозный возврат к сердцу и уменьшая сердечный выброс. Что, в свою очередь, снижает шансы на выживание.
Если дыхательные пути не защищены, дыхательный объем в 1 литр чаще приводит к раздуванию желудка, чем чем объем в 500 мл.
Низкая минутная вентиляция (меньше обычного дыхательного объема и частоты дыхания) способена поддерживать эффективную оксигенацию и вентиляцию во время СЛР. У взрослых во время реанимации достаточный дыхательный объем составляет примерно 500-600 мл (6-7 мл на кг веса)
Прерывание компрессий грудной клетки (например для того, чтобы сделать искусственный вдох) снижают шансы пострадавшего на выживание. Постарайтесь делать искусственный вдох как можно быстрее, чтобы сократить паузы между компрессиями.
[/color]

ИВЛ рот-в-нос является эффективной альтернативой ИВЛ рот-в-рот. Ее можно применять в случае, если рот пострадавшего серьезно поврежден или не может быть открыт, если вы оказывайте помощь пострадавшему в воде или не можете достичь достаточной герметичности при дыхании в рот-в-рот.

Компрессия грудной клетки
При компрессия грудной клетки кровоток обеспечивается за счет повышения внутригрудного давления и непосредственно сжатия сердца. Хотя правильно выполненная компрессия грудной клетки может создавать пиковое систолическое артериальное давление до 60-80 мм.рт.ст., диастолическое давление при этом остается низким и среднее артериальное давление в сонной артерии редко превышает 40 мм.рт.ст. Это обеспечивает небольшой, но крайне необходимый для миокарда и мозга кровоток, повышающий вероятность успешной дефибрилляции. Компрессии особенно важны, если в течении ближайших 5 минут после остановки сердца невозможно провести дефибрилляцию

Основная информация о физиологии компрессии грудной клетки, зависимости эффекта от частоты компрессии, соотношения частоты компрессия-вдувание, и производительность цикла (соотношение частоты проведения компрессии к длительности одной компрессии) получена путем моделирования ситуации на животных. Тем не менее, выводы Согласительной конференции 2005 таковы:

Каждый раз, когда необходимо вновь приступить к компрессии, спасатель должен немедленно поместить руки "на центр грудной клетки" пострадавшего.63
Проводите компрессию с частотой около 100 в 1 мин.
Обращайте внимание, давлении на грудную клетку должно быть оптимальным, обеспечивающим амплитуду до 4-5 см у взрослого.
Дождитесь полного расправления грудной клетки после каждого сдавления.
Время компрессии и декомпрессии должно быть примерно одинаковым.
Сократите перерывы во время компрессии грудной клетки до минимума.
Не полагайтесь на пальпацию пульса на сонной или бедренной артериях, как на показатель эффективного артериального кровотока.

Не существует полной ясности в вопросе об оптимальном расположении рук на грудной клетке во время проведения CPR у взрослого пациента. В предыдущих руководствах был предложен следующий метод поиска центра нижней половины грудины: положить палец на нижний край грудины и скользящим движением опустить на него другую руку. Как оказалось, профессионалами такое же положение рук определяется быстрее когда их просят «установить основание руки на центр грудной клетки, а вторую наложить на нее сверху», демонстрируя при этом положение рук в области нижней части грудины. Рекомендуется таким же образом обучать непрофессиональный спасателей.
Частота компрессии определяется скоростью проведения компрессии, а не числом компрессий, произведённых в минуту, поскольку компрессия прерывается на освобождение дыхательных путей пациента, проведение искусственной вентиляции и работу автоматического дефибриллятора. Во время внегоспитальных исследований зафиксировано проведение компрессии спасателями со скоростью 100-120 в 1 мин., но среднее число компрессий составило лишь 64 в 1 мин из-за частых пауз.
Отношение компрессия-вентиляция

В целом недостаточно данных какое соотношение использовать у людей. Данные полученные на животных показывают возрастание эффективности при соотношении выше 15:2. Математическая модель показала, что оптимальным для кровотока и доставки кислорода будет соотношение 30:2. Соотношение 30 компрессий и 2 вдувания рекомендуется для реанимации в одиночку взрослого или ребенка вне больницы. Это должно сократить количество пауз в компрессии и снизит вероятность гипервентиляции, упростит обучение и обеспечит сохранение приобретенного навыка.

Реанимация только с применением компрессий, без вентиляции

Как профессиональные, так и непрофессиональные спасатели неохотно проводят дыхание рот-в-рот неизвестным больным c остановкой сердца. Исследования на животных показывают, что СЛР с использованием одной лишь компрессии может быть такой же эффективной, как и сочетанная с применением и компрессии и вентиляции в течение первых нескольких минут после острой не-асфиксической остановки сердца. При реанимации взрослого применение одной лишь компрессии будет лучше, чем не оказание помощи вообще. Если дыхательные пути открыты, редкие вдохи и пассивные движения грудной клетки могут обеспечить небольшой газообмен. Низкая минутная вентиляция может быть достаточной для поддержания нормального вентиляционно - перфузионного индекса во время СЛР.

Таким образом, для непрофессионалов будет вполне достаточным проводить СЛР путем одной только компрессии, если они не могут или не хотят проводить реанимирующее дыхание, хотя сочетание компрессии с вентиляцией при СЛР гораздо более эффективно.<b></b>[/color]

[duska]

далее пойдут дети и рекомендации 2010 года.